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风湿病的神经症状也太神秘了！
前情提要
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主诉为“四肢麻木半年余”的老年男性，兜兜转转竟然还是因为风湿病？北京大学医学部住院医师卢哲敏（解读医师）、医院杨月副主任医师（点评医师）就遇到了这样一位病情复杂的患者。一起跟随他们的步伐，解开四肢麻木的真相吧！
病例介绍
患者男，64岁，主诉为四肢麻木半年。
现病史：患者半年前出现四肢麻木，双侧对称，与体位、活动无明显关系。下肢麻木范围逐渐增大，蔓延至膝下约10cm，双脚有踩棉花感，伴痛觉过敏。1月前就诊于医院骨科，查颈椎核磁提示颈椎病，经营养神经治疗无效。就诊于该院神经内科，肌电图示双尺神经、左腓总神经损害可能。考虑为周围神经病。继续营养神经治疗无效。现为进一步治疗收入该院风湿科。
既往史：胃食管返流史20余年，高血压史10余年，血压最高/90mmHg。患者于1年前诊断双眼白内障，于该院眼科行左眼手术。于2月前诊断带状疱疹。有腰椎间盘突出病史。
个人史：烟酒史近40年，已戒烟酒6年。
辅助检查：
患者血、尿、便常规，生化、凝血、肿瘤标志物均未见明显异常，血沉、C反应蛋白、结核、乙肝、丙肝、艾滋、梅毒等相关检查都是阴性的；
免疫球蛋白：IgEIU/ml；
淋巴细胞亚群：辅助/诱导T细胞51.44%，CD4/CD82.54，B#22.99%，NK#43/ul，NK%3.64%；
HLA-B27（+）；
细胞因子：IL-.6pg/ml；
心电图示：窦性心率、肢体导联、低电压；
骨密度示：重度骨质疏松；
超声心动图示：三尖瓣轻度反流；
骶髂关节CT：提示患者双侧骶髂关节退行性改变，腰椎核磁提示腰椎退行性改变，腰椎间盘变性膨出；
脑MRI示：轻度的脑白质变性。
疑点重重，抽丝剥茧
复杂的病史，疑点重重。首先可以明确颈椎病和腰椎间盘突出这两项诊断，然而，患者的四肢麻木是否是由腰椎和颈椎的问题引起呢？
患者除了四肢麻木外，没有明显的腰痛及肩颈部疼痛，不伴有肢体无力。此外，患者的症状和体位活动没有明显关联，结合患者在骨科的诊疗经过，基本可以排除颈椎或腰椎引起的四肢麻木。
那么，对于一位患有高血压的老年男性，四肢麻木会不会是脑血管病变引起的呢？然而，患者除四肢麻木外，并没有明显的肢体无力及活动障碍等表现，且脑MRI也不支持这项诊断。
进一步询问病史后医师了解到，患者的症状是由远端向近端逐渐进展的，并且双侧对称。
这似乎有点像传说中的格林巴利综合征？是的，卢哲敏医师也考虑到了这一点，但是经过反复询问病史，患者在发病前没有任何前驱感染症状，且症状进展非常缓慢，除了四肢麻木，也没有肢体无力等表现，不符合格林巴利综合征的临床表现。
竟然是你——干燥综合征
好像只剩下了一种可能——结缔组织病。
最后患者会不会有结缔组织病，卢哲敏医师分享道，“众所周知，诸如系统性红斑狼疮、干燥综合征等结缔组织病可以累及神经系统，并且部分患者会以神经系统受累为首发表现。”
这位患者虽然有神经系统的病变，但没有结缔组织病常见的临床表现（发烧、关节肿痛、皮疹、溃疡），并且所有的炎症指标也都是阴性的，因此，还需继续完善自身抗体等相关检查来进一步明确。
果不其然，患者自身抗体结果提示患者ANA抗着丝点型1:，组蛋白抗体（+），抗SSA抗体（++），抗R0-52抗体（++），抗着丝点抗体（+++）。
眼科会诊提示患者干眼症。此外，患者的双侧唾液腺摄取、分泌示踪剂显示唾液腺功能严重受损，唇腺活检示部分腺泡萎缩伴间质纤维化，小叶内多量淋巴浆细胞浸润，其中3-4个淋巴细胞，灶内淋巴细胞＞50个。
到这里，患者干燥综合征这一诊断基本可以明确。
那么患者的神经系统症状是不是干燥综合征引发的呢？患者脑脊液的免疫相关检查示ANA抗着丝点型1:，抗SSA抗体（++），神经免疫相关检查也提示这一诊断。
最后，医生还是考虑患者为原发性干燥综合征（pSS）引起的神经系统受累，予患者以甲泼尼龙60mg*5d，丙种球蛋20g*5d；环磷酰胺mg，每两周1次，持续4月。后延长至每月1次，持续4月。然后激素规律减量，环磷酰胺改为2片/天，口服。最后，患者的病情控制稳定，麻木也有所缓解。
pSS的神经表现需警惕
pSS是一种慢性自身免疫性疾病，以自身抗体分泌和外分泌腺单核淋巴细胞浸润为特征，导致口腔和眼部干燥，也可累及腺体外的器官及神经组织。据悉，平均20%的pSS患者可合并神经系统损害。pSS合并神经系统病变，以解剖学分类可分为中枢神经系统（CNS）病变、周围神经系统（PNS）病变、自主神经系统病变。与CNS相比，PNS是最常见的受累部位，尤其以感觉性多发性神经病变为主。卢哲敏医师分享到，目前，pSS的发病机制主要包括三个方面[1]：
1.感觉神经元神经病、三叉神经病变的机制是T细胞浸润的背根神经节炎。
2.多发性单神经病变机制为神经滋养血管的血管炎及继发的神经缺血梗死改变。
3.CNS：单核细胞浸润或抗Ro/SSA抗体诱导CNS血管病变是其可能机制。
总结：
1.pSS引起的神经系统病变多见，且有异质性。
2.对于难以用常见病因解释的神经系统病变，应考虑pSS的可能。
3.可能出现治疗效果不佳，预后差，需多学科共同诊疗。
杨月副主任医师点评道：
虽然患者的临床症状并不典型，但是医生们还是通过这种层层深入、剥丝抽茧的鉴别分析，将目光聚集在了自身免疫性疾病的排查之中，通过患者自身抗体的阳性得到了一定的线索，进一步完善了眼科唾液腺功能等检查，得到了更多依据，最终通过唇腺活检得以确诊为干燥综合征。
一方面，对于包括周围神经系统、中枢神经系统受累起病而言的患者来说，大家要记得对包括干燥综合征、系统性红斑狼疮、系统性血管炎等自身免疫病进行鉴别。
另一方面，对于风湿免疫科医生来说，需要了解干燥综合征作为一种以唾液腺和泪腺功能减弱的慢性自身免疫性疾病，它的临床表现既可以出现外分泌腺的受累，同时也可以出现很多腺体外的器官和系统的累及。在临床工作中要格外警惕神经病变的发生。
解读医师
卢哲敏住院医师（解读医师）
毕业于北京大学医学部，硕士学位
点评医师
杨月副主任医师
医院风湿免疫科副主任医师，哈佛医学院、医院博士后
美国风湿病学会国际研究员
参与亚太风湿病学会(APLAR)类风湿关节炎治疗指南的起草、《凯利风湿病学》及《哈里森风湿病学》的编译、《临床风湿病手册》等著作的编写
任APLAR官方报纸执行副主编、Uptodate中文版签约翻译专家、发表中英文学术论文30余篇，主持国家自然科学基金、教育部博士点新教师基金
参考文献：
[1]HaddadS,GaladariH,PatilA,etal.Evaluationofthebiostimulatoryeffectsandthelevelofneocollagenesisofdermalfillers:areview[J].IntJDermatol,,61(10):-.DOI:10./ijd..
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