翻译：张艳丽医院风湿免疫科
校译：古洁若医院风湿免疫科
尽管自身免疫性疾病的诊断已经取得了很大的进步，在临床实践中，抗核抗体（ANA）的标准化和合理使用仍存在较多挑战。最近，有两篇文章在进一步阐明和提高该领域的严谨性方面做出了巨大贡献。尤其是Agmon－Levin等发表的关于目前临床检测的重要问题发表了推荐。用Delphi方法，作者提出了自身细胞抗体即ANA、抗双链DNA（ds－DNA）检测的25条推荐。在第二篇文章中，Bossuyt和Fieuws报道了固相平台（SPA）的额外价值。鉴于发表的推荐及相关的编辑们的重大影响，仔细订正、验证、阐述、教育及必要的更正非常重要。一些需要进一步阐述的推荐将在本文中进行讨论和总结。
疾病和自身抗体的定义
Agmon－Levin等人指出系统性自身免疫性风湿病（SARD）血清中的自身抗体的命名并不一致，与目前细胞和分子生物学命名不一致。ANA和可提取核抗原（ENA）技术上来说并不正确。用间接免疫荧光法或其他方法测定ANA检测的是核或者其他非核的物质的抗体（推荐13），此外，ENA检测的可能是可提取的或者是核抗原。因此，我们迫切需要用更合适、更具信息性的术语来代替这些术语，比如抗细胞抗体和特异性抗体。这种命名的改变需要广大的医务工作者的同意和适应，同时需要一段过渡期，因为大部分著作和教科书将继续使用旧的经典术语。
除了自身抗体的定义外，我们还需要重新定义结缔组织病。在他们的推荐中，作者使用了系统性自身免疫性风湿病（SARD），并没有特别指出SARD包含哪些疾病。近期提出了ANA相关风湿性疾病（AARD）的概念。尽管这一术语使用了不合适的ANA缩写，这一术语或细微改变过的术语，可能包含了系统性红斑狼疮（SLE），干燥综合征（SjS），系统性硬化症（SSc）和特发性肌炎（IIM）。类风湿性关节炎（RA）被认为是一种SARD疾病因为RA也有关节外症状。然而，因为仅有一小部分RA患者有ANA阳性，其他血清学指标如抗环瓜氨酸抗体（ACPA）和类风湿因子（RF）在RA患者中应用更普遍，AARD并不包含RA。更改疾病术语是一个巨大的挑战，需要仔细的衡量，但是目前疾病亚型疾病特异性标记物及其病原学知识的进步使疾病命名可行。近来SSc的命名可能根据血清标志和自身抗体做出更改。其他几个自身免疫介导的疾病包括多发性血管性（GPA，既往也叫韦格拉肉芽肿）已经被改变了。
转诊制度的变化
以前，鉴于ANA和某些ENA抗体在旧的和最新的SLE诊断标准中的作用，只有风湿病学家和临床免疫学家用ANA来诊断SLE。目前，除了风湿病学家、内科学家、皮肤病学家、肾脏病学家、肿瘤学家、心脏病学家、神经病学家、胃肠学家、心理学家和基层全科医生外在临床得到了广泛的应用。这与ANA在包括自身免疫性肝病比如自身免疫性肝炎、原发性胆汁性肝硬化中的作用及其在血管炎、自身免疫性肠炎、自身免疫性神经性疾病和肿瘤性疾病中的作用。这对ANA检测的验前概率和验后概率均有较大的影响。ANA检测的一个重要的应用就是其在系统性自身免疫性风湿病中的似然比。用这一信息，我们可以根据前瞻性患者ANA检测结果计算疾病的验后概率，这对诊断疾病有着重要的作用。
ANA检测方法及其敏感性特异性
尽管ANA检测已经取得了很大的进步，目前已经有几种固相平台可用于检测ANA，HEp－2接免疫荧光法是最近最为推荐的检测ANA的方法。作者推荐每个实验室根据自己的患者人群选择95％特异性的ANA稀释倍数作为判定阴性阳性的界限。他们同时推荐在SLE中，ANA敏感性应高于90％。尽管既往数据证实了如此高的诊断准确性，但目前的数据并不支持90％的敏感性和95％特异性的诊断准确性。基于一项大量人口学研究，约有8％的健康对照人群ANA阳性（1：80）。因为该研究使用的是HEp－2细胞底物及临床上未经证实的二抗，且没有纳入SARD患者作为研究对象，因此我们需要进一步纳入大量的患者进行研究。
间接免疫荧光法的限制及标准缺乏
作者也承认间接免疫荧光法检测ANA方法对包括SS－A／Ro60，Ro52／TRIM21，核糖体P蛋白和Jo－1在内的临床相关的几个抗体的检测缺乏敏感性。尽管相关的发现已经发表，我们还需要进一步强调和教育实验室和临床医生确保他们充分意识到这一限制。暂时还没有文献详细说明不同厂家的Hep－2试剂盒的敏感性特异性的差异和间接免疫荧光法方法的解释。尽管已经有文献报道过这些现象，但关于目前商用的HEp－2试剂盒的系统的多中心的敏感性特异性研究仍缺乏。
固相免疫平台的额外价值
Bossuyt和Fieuws表明在间接免疫荧光法外加上SPA能增加ANA在SLE、SjS（所有标本均用两种方法检测）和SSc（所有标本先用间接免疫荧光法检测，阳性标本再用SPA检测）中的作用。这可能会增加医疗费用，在某些区域，只有一种ANA检测能报销，限制了两种方法的同时使用。然而，早期准确诊断，合理治疗AARD患者是改善患者预后的重要因素。延误诊断会导致更高的致畸率和死亡率，很大可能导致不可逆的组织损害，同时，假阳性可能导致非必要推荐，误诊或不合理的治疗。
间接免疫荧光方法和自身抗体的临床相关性
在表2中，作者将抗CENP－F抗体作为抗着丝粒抗体的靶结构，并将其作为SSc和雷诺现象（RP）相关抗体。然而，抗CENP－F抗体与CENP－A／B／C抗体不同，与SSc和RP不相关。约50％抗CENP－F抗体阳性患者有恶性肿瘤。此外，抗CENP－F抗体的间接免疫荧光法与经典的着丝粒染色法不同。抗CENP－A／B／C抗体染色多核点间期和有丝分裂期细胞，而抗CENP－F抗体是细胞周期依赖性的多形性抗体。
此外，尽管既往被认为是SLE的标志性抗体，抗增殖细胞核抗原（anti－PNCA）抗体在多种情况下被发现，其与疾病的相关性值得商榷。因此，需要进一步研究证实anti－PNCA抗体与临床的相关性。最后，关于抗Ro－60和抗Ro－52抗体的临床意义不一样的观点是正确的。值得注意的是，关于抗SSA／Ro抗体的另外一个方面是其变种的检测特异性SS－A／Ro60和Ro52／TRIM21，因为一些测试目前只能检测SS－A／Ro60抗原。检测抗SS－A／Ro在临床上推荐用于包括自身免疫性疾病患者考虑怀孕的情况下。其实这主要与新生儿狼疮综合征相关的抗Ro－52／TRIM21有关。因此，应考虑指定使用和评估抗Ro－52／TRIM21和抗ss－A／Ro－60抗体的抗原。
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结论
随着新型的自身免疫疾病抗风湿病情药物的出现，自身抗体反应和水平可能会改变以上疾病的进程，这也可能会影响某些自身抗体的使用。此外，疾病的标准和活动分数进化也可影响到自身抗体的测定。因此，需要使用良好定义的大规模研究患者群（如系统性红斑狼疮国际合作组织（SLICC））来重新重新评估抗细胞和抗dsDNA抗体在临床的应用。
本文由风湿界（原中国风湿界）与ARD中文版编辑部联合编译，转载请注明来源“风湿界”。
译自：Commentsonrecentadvancesandre
