原创金迪王玉伟医学界风湿与肾病频道
特殊时期，发热还要考虑风湿病！
特殊时期，一位发热患者从社区诊所到发热门诊，再从血液科到风湿科，就诊经历一波三折。转入风湿科后，患者又对所患疾病一无所知，不禁发出“灵魂三问”，风湿科大夫该如何接招？
案例篇
患者无明显诱因出现乏力、周身酸痛不适，否认咳嗽、咳痰、打喷嚏、流鼻涕等症状，于附近社区诊所测体温37.5℃，医院就诊。
医院发热门诊，查血常规示：WBC3./L，血红蛋白g/L，血小板/L。肺CT示：双下肺网格状影，主动脉及冠状动脉钙化，双侧腋窝见多发小淋巴结。
患者因“血小板减少”收住血液病科。
追问病史后得知：患者10年前开始出现多发龋齿、牙齿片状脱落，一直未在意。患者无口干、眼干、腮腺肿大、皮疹、关节疼痛等症状。
查体：双下肢米粒大小边界清楚的红色丘疹，压之不褪色。双侧腋窝淋巴结肿大。心肺腹查体未见明显异常。脊柱正常生理弯曲，活动度正常，关节无畸形。
进一步完善免疫学指标：
抗核抗体阳性（滴度为1:），抗SSA抗体和抗SSB抗体阳性；
免疫球蛋白G12.1g/L（7-16g/L），免疫球蛋白A3.41g/L（0.7-4g/L），免疫球蛋白M0.69g/L（0.4-2.3g/L），补体C30.52g/L（0.9-1.8g/L），补体C40.07g/L（0.1-0.4g/L）；
C反应蛋白.6mg/L，血沉87mm/h，类风湿因子阴性。
风湿科会诊考虑“原发性干燥综合征”可能性大，转入风湿免疫科进一步检查和治疗。患者转入风湿科后，向大夫们发出“灵魂三问”。接下来，结合本病例及相关知识作出解答。
答疑篇
1
我没有口干、眼干，为什么考虑“干燥综合征”？
原发性干燥综合征（pSS）是一种主要累及外分泌腺体的慢性炎症性自身免疫病。pSS起病多隐匿，临床表现多样，其中口干、眼干是最常见症状，但是并不是诊断所必需的。
关于pSS的诊断，国际上有多种标准，无公认的统一诊断标准，应用较广泛的是年美国-欧洲共识小组（AECG）制定的分类标准见表1，2，该标准共6个项目，其中包含2个为临床症状（口干和眼干症状）的主观判定项目。
尽管年AECG标准将患者主诉症状纳入分类标准，但干燥综合征国际合作联盟（SICCA）研究发现口干、眼干症状与唇腺淋巴细胞局灶性浸润、抗SSA抗体、抗SSB抗体或角膜染色阳性间并无或仅有极弱的统计相关性。
口眼干主观症状与AECG分类标准中客观条目无明显相关，可能原因是：
口眼干并非pSS特异性症状，pSS分类标准中除颈头面部放疗史、应用抗乙酰胆碱药，还有众多疾病和正常生理改变引起口眼干。大部分pSS患者还有其他系统受累，存在慢性疼痛等其他因素，会影响口腔和眼部感受，导致pSS患者对口眼干症状敏感性差。
因此，年美国风湿病学会（ACR）推出新的pSS分类标准，去除口干和眼干症状的主观指标，更加强调客观指标。下列3项指标中符合2项，同时排除继发性疾病（其中增加了IgG4相关疾病，去除淋巴瘤），即可考虑pSS：
抗SSA抗体和抗SSB抗体阳性，或类风湿因子阳性和抗核抗体滴度＞1:；
唇腺活组织检查病理提示灶性淋巴细胞浸润性唾液腺炎≥1个/4mm2；
角结膜染色≥3分（患者近期未使用治疗青光眼的滴眼液，5年内无角膜和美容性眼睑手术）。同时必须排除颈、头、面部放射治疗史、丙型肝炎病毒感染、获得性免疫缺陷综合征、结节病、淀粉样变、移植物抗宿主病、IgG4相关疾病。
此例患者虽无口干、眼干症状，但是猖獗龋齿作为pSS疾病特征，具有一定诊断价值。除猖獗龋齿外，此例患者还有乏力、发热、皮肤血管炎、肺间质改变及血液系统损害表现，均可用pSS解释。
2
我平时只是掉个牙而已，为何血小板会这么低？
pSS有局部表现和系统表现，猖獗龋齿为pSS的局部表现。此外，约有2/3的pSS患者会出现系统损害，血液系统异常可出现白细胞减少或（和）血小板减少，血小板低下严重者可伴出血现象。
猖獗龋齿发生机制是因唾液分泌减少，缺乏唾液的营养及杀菌作用可导致牙齿片状脱落、发黑。pSS患者体内存在自身反应性B细胞的活化和自身免疫耐受的丧失,B细胞活化因子异常增高,活化刺激导致过多的免疫球蛋白及自身抗体产生,包括抗血小板抗体及抗血小板相关抗原,同时由于血小板膜抗原与巨核细胞膜抗原有交叉反应,亦影响巨核细胞的成熟和血小板的产生。
3
我现在没有症状，是不是可以出院了？
患者虽无活动性出血表现，但是已存在较重的血液系统损害，存在重要脏器出血风险，仍需积极治疗。
一旦血小板计数＜/L，就存在重要脏器出血风险，故对血小板计数/L以下的患者需积极治疗，根据病情采用不同的治疗方案，坚持个体化治疗原则，主要治疗方案包括口服糖皮质激素、大剂量甲泼尼龙冲击、静脉应用免疫球蛋白、免疫抑制剂、生物制剂等。对严重血小板减少(＜/L)且有胃肠道、泌尿道、中枢神经系统等重要脏器活动性出血患者需要紧急处理，目的在于将血小板数快速提高到安全范围，治疗方案包括输注新鲜血小板、大剂量甲泼尼龙和大剂量静脉免疫球蛋白冲击治疗。
干燥综合征通常预后较好，有内脏损害者经恰当治疗后大多可以控制病情达到缓解，但停止治疗后又可复发。内脏损害中出现进行性肺纤维化、中枢神经病变、肾小球受损伴肾功能不全、恶性淋巴瘤预后较差，其余系统损害患者经恰当治疗大多病情缓解，甚至恢复日常生活和工作。
结语
临床上，大多数患者对风湿免疫性疾病缺乏了解，导致依从性较差。风湿免疫科是一门年轻的学科，目前对风湿免疫疾病的认识存在局限，漏诊和误诊率比较高。临床医师需要帮助患者正确认识疾病，才能更好的治疗和管理疾病，从而改善预后。
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本文作者：金迪王玉伟
责任编辑：风禾
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原标题：《我没有口干、眼干，为什么考虑“干燥综合征”？风湿患者发出灵魂拷问！》