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反复发作的头晕乏力，可不只贫血这么简单呢！
疾病首发症状的不典型是导致临床中延迟诊断的重要原因。然而，相当多的自身免疫性疾病可累及全身系统，并以非典型临床表现作为首发症状，起病隐匿，在临床诊疗过程中极易与其他系统疾病混淆。
原发性干燥综合征（pSS）是一种常见的自身免疫性疾病，以涎泪腺功能障碍和淋巴细胞浸润为特征，口眼干涩是pSS患者的典型的局部症状——但并不意味着这些症状将作为疾病的首发症状出现，部分患者的系统损害可能先于典型症状而出现[1]。
日前，WorldJournalofClinicalCases刊登了一项罕见的病例报告：一名因贫血相关症状（头晕、乏力）而就医的年轻女性，在历经曲折后才最终诊断为pSS合并自身免疫性溶血性贫血（AIHA）[2]。这到底是怎么一回事，她是如何被确诊并获得疾病缓解的？本期，我们将介绍该项病例的详情，并医院风湿免疫科沈海丽教授和张娟医生为我们进行解析。
案例情况
▎基本信息：女，31岁
▎诊疗过程：
1、患者无明显诱因出现头晕乏力，于年11月23医院急诊科。实验室检查和生化检测结果见表1，尿液Bence-Jones蛋白电泳阴性，骨髓抽吸结果显示增生性贫血。患者接受硫酸亚铁口服液、叶酸片和维生素B12（具体剂量未知）治疗后，症状未见改善。
表1：急诊科实验室检查和生化检测结果
2、年11月27日，患医院血液科。经检查，除Hb、ESR、hs-CRP、IgA、IgG和补体C3异常外，类风湿因子（RF）、总胆红素和间接胆红素均异常升高，抗核抗体（ANA）、抗SSA和抗SSB抗体呈阳性（表2）。诊断为AIHA和结缔组织疾病，口服泼尼松（1mg/kg/d）和来氟米特（LEF，20mg/d），并接受洗涤冰冻红细胞输血治疗，病情好转10天后出院。
表2：血液科实验室检查和生化检测结果
3、患者在激素减量至20mg/d以下时出现Hb异常下降，年9月17日再医院血液科，接受泼尼松（40mg/d）和羟氯喹（HCQ，0.2gbid）药物治疗，并再次进行洗涤冰冻红细胞输血治疗，症状得到缓解。
4、年9月27日，考虑到患者症状反复发作，且RF异常升高，将其转医院风湿免疫科就诊。检查中，除ANA、抗SSA和抗SSB抗体阳性外，异常检查结果还包括Hb、RET、IgG、IgA、RF-IgA、RF-IgM（表3）。此外，Schirmer试验结果为阳性，小涎腺活检显示外分泌腺局灶性淋巴细胞浸润。基于以上结果，患者最终被诊断为pSS合并AIHA。
表3：风湿免疫科检查部分结果
本次治疗方案：泼尼松（40mg/d）+HCQ（0.2gtid）+艾拉莫德（IGU，25mgtid）。
结果和随访：随访1-2个月期间，患者逐渐减少泼尼松的用量（后维持在5mg/d）；随访24个月，患者Hb、RET、IgG恢复正常（图1）。
图1：随访24个月，患者Hb、RET和IgG的变化
案例讨论
pSS合并AIHA，但无眼、口干涩症状的病例极为罕见。该名患者初期症状并不典型，仅为头晕乏力，在初诊时被诊断为增生性贫血和AIHA。AIHA本身是一种罕见的自身免疫性疾病，贫血为其主要症状，由免疫紊乱所产生的自身抗体靶向红细胞抗原，从而加速红细胞破坏而引起。该病大多由其他疾病诱发，作为一种少见但具有重要临床意义的pSS并发症，若其症状先于pSS典型症状出现，易导致pSS诊断延误。
pSS合并AIHA的诊断应结合全面的临床检查和评估，包括自身抗体、免疫球蛋白和补体水平。本例女性患者在临床检查中ANA、抗SSA、抗SSB抗体呈阳性、补体水平较低，与此前相关报道结果一致，表明这可能是此类患者的常见临床表现[3]。临床中，当年轻女性发生溶血性贫血时，应警惕自身免疫性疾病的可能性，尽快进行综合检查和评估，切勿贻误病情。
目前对于pSS合并AIHA的治疗尚无标准化的治疗方案。首先，AIHA的治疗数据大多来自回顾性病例研究，通常为经验性治疗。糖皮质激素是其主要的治疗手段，对糖皮质激素有反应的患者可在症状缓解的2-3月内逐渐减少剂量，但需仔细监测，以防疾病复发；对糖皮质激素反应较差的患者，应尽快加用免疫抑制剂。AIHA的治疗应考虑其原发病，治标治本才能实现长期稳定和缓解[4]；然而，pSS的治疗现状亦不容乐观，尚缺乏令人满意的治疗措施[1]。难上加难，怪不得病例中的这名年轻女性患者诊疗经过如此曲折！
庆幸的是，这医院科室、经过多次治疗后，病情最终得到了缓解。在糖皮质激素联合HCQ的背景治疗下，使用IGU，随访24个月，患者多项指标（如Hb、RET、IgG）恢复正常，耐受性良好，且激素逐渐减量。IGU是一种兼顾抗炎和免疫调节作用的小分子化合物，在中国和日本获批类风湿关节炎（RA）适应症，目前有关其在pSS治疗中的作用也正在积极探索当中。已有许多研究证据表明，IGU可作为一种安全、有效的pSS治疗药物用于缓解症状和疾病进展[5-13]。
IGU治疗pSS的临床疗效与其作用机制密切相关。在pSS发病过程中，B细胞过度活化发挥了核心作用，而IGU可调节T/B淋巴细胞亚群，显著抑制促炎细胞因子（如IL-6、IL-8和TNF-α）和免疫球蛋白的产生，有助于调节pSS中的异常病理过程。至于AIHA，其发病机制同样涉及多种免疫机制，包括自身抗体、B/T淋巴细胞、细胞因子和补体系统等，IGU对其症状的改善可能也与B淋巴细胞免疫调节相关[2]。具体机制有待进一步的研究。
本案例的积极结果为临床治疗pSS合并AIHA提供了一种可行性方案。针对IGU治疗pSS合并AIHA的机制和疗效探索，未来有必要开展大规模的前瞻性研究，进一步夯实相关理论和实践证据，扩大其应用场景。
专家简介
沈海丽教授
主任医生，教授，医学博士，博士生导师，中共党员
医院风湿免疫科主任，风湿免疫专业教研室主任，风湿病研究室主任，甘肃省卫计委领军人才，入选甘肃省重点人才项目
中华医学会风湿病专业委员会全国委员
中国医师协会风湿免疫科医师分会第四届委员会委员
中国医师协会内科医师分会第一届委员会委员
海峡两岸风湿免疫病专业委员会常务委员
甘肃省医学会风湿病专业委员会主任委员
甘肃省卫健委风湿免疫专业质控中心主任
甘肃省卫健委风湿免疫专业甲等重点学科带头人
甘肃省风湿免疫医师分会副会长
专家简介
张娟副主任医师
在读医学博士，医院风湿免疫科副主任医师
完成甘肃省科技厅科研立项两项
主持甘肃省科技厅和兰州市科技局项目各一项
参与国家自然科学基金一项
海峡两岸医药卫生交流协会风湿免疫病学专业委员会感染学组委员
甘肃省老年医学学会风湿免疫专业委员会副主任委员
甘肃省中西医结合学会风湿病专业委员会常务委员
甘肃省医学会风湿病学分会秘书
甘肃省风湿免疫专业质控中心秘书
甘肃省医学协会风湿病分会理事
参考文献：
[1]张文,厉小梅,徐东,等.原发性干燥综合征诊疗规范[J].中华内科杂志，,59(4):-.
[2]ZhangJ,WangX,TianJJ,etal.IguratimodintreatmentofprimarySjgren’ssyndromecon