围术期低血压的危害
当平均动脉压下降超过基础血压20%～30%时称之为低血压。围术期低血压能引起血流依赖性器官如心脏、脑、肾脏、肝脏，尤其是心脏和脑的损害，还会造成全身组织灌注不足。随着术中低血压持续时间的延长，患者术后生存率和生存质量也随之下降。一项于年发表于Anesthesiology的回顾性队列研究共纳入美国6医院非心脏手术患者18,例。研究者发现，低血压与术后30天病死率的增加密切相关。因此，围术期低血压亟需引起麻醉医师的重视。
围术期低血压的原因及诊断
低血容量的主要表现是低血压，但低血压的原因不一定就是低血容量，围术期低血压发生后短时间内的快速诊断和正确治疗更为重要。因此，麻醉医师发现术中低血压时常常给予升压药，升压药不仅仅可以提升血压，更是为麻醉医师提供了5～10分钟的宝贵诊断时间。围术期低血压的原因可以从病史采集、体检、影像学检查和实验室检查几个方面进行全面诊断。
根据欧姆定律，决定血压的四大要素主要包括心率和心律、心肌收缩力、外周血管阻力及前负荷，这也是诊断考虑的四大原因：第一，心率降低可以引起低血压，通常心率可以从心电图判断，常见于麻醉过深、迷走神经反射、心律失常、患有相关病史患者；第二，心肌收缩力降低也可以引起低血压，常见于各种心脏病史、出现新的缺血缺氧、麻醉过深、手术干扰和损伤、小儿患者输液过多。左心衰患者会出现双肺最低位湿啰音、粉红色泡沫痰，右心衰患者会出现颈静脉怒张、肝颈征阳性等体征；第三，外周血管阻力降低也会引起低血压，常见于麻醉过深、脓*血症、误用降压药、过敏等情况。在无严重脱水、大失血、错用药的情况下，患者如果出现低血压和心率增快、球结膜水肿、头颈皮肤潮红、呼吸道压力增高、双肺出现哮鸣音、前胸和四肢出现荨麻疹等情况，则判断患者出现了过敏；第四，前负荷过低是引起低血压最常见的原因，手术干扰、脱水、失血是导致前负荷过低的常见原因。
术中大失血术中大失血的定义及危害
大失血的定义为：患者24小时内失血量超过自身1个血容量，患者3小时内失血量大于50%血容量，出血速度大于ml/min（符合上述一条即可诊断为大失血）。世界卫生组织（WHO）的调查结果显示：年全球手术量高达2.34亿例，其中围术期死亡超过万例，死亡的三大主要原因是出血、缺氧以及感染，其中最主要的原因就是术中大失血。
术中大失血的诊断
大失血的诊断依赖于麻醉医师的警觉，麻醉医师需要时刻观察手术视野，吸引器及吸引瓶，观察术中是否出现了低血压以及心率加快，同时注意来自外科医师的提醒。临床的诊断手段主要分为以下几种：
①询问患者病史；②进行全面的体检，主要包括望、触、叩、听四种方式；③影像学检查，包括超声或床旁影像检测手段等；④实验室检查，包括血红蛋白水平检测等。
根据欧姆定律可以得知，平均动脉压与心肌收缩力、前负荷及后负荷之间的关系，即MAP＝CO×SVR＋CVP。这个公式也给临床医师提供了保持循环稳定的清晰思路：在维持中心静脉压处于正常范围的前提下，平均动脉压的稳定主要依靠心输出量和全身血管阻力。其中心率、前负荷、心肌收缩力均与低血压相关，而且术中持续低血压与术后全因死亡率相关。同时麻醉医师也可以参考麻醉中低血压的常见原因（3A＋3H）进行鉴别诊断，即麻醉过深（Anesthesia）、过敏（Allergy）、心律失常（Arrgthmia）、失血（Hemarage）、心衰（Heartfailure）、缺氧（Hypoxia）。
术中大失血的评估
显性失血评估 麻醉医师在术中发现失血时应该评估显性/隐性失血及实际失血量。显性失血评估即循环血量进出平衡，显性失血量=［（吸引瓶量-冲洗量）+纱布含量］×%，入量等于所有输入胶体量（2～3小时内）加上扣除生理需要量后的晶体量／4（ml）。晶体量之所以要除以4，是因为血浆约占体重5%，细胞外液占体重20%。当输注晶体液时，晶体液会迅速分布至整个细胞外液。20%正好为5%的4倍，即每4ml晶体液只能补充1ml循环血容量。
隐性失血评估 当出血量/补充血容量＜±10%，仍然持续低血压时，应怀疑有隐性失血，这时需要计算隐性失血量，即计算血红蛋白进出平衡。当补足血容量后，丢失的血红蛋白总量＝术前血红蛋白的总量+输入的血红蛋白总量－血中现存血红蛋白总量。丢失的血红蛋白量／基础血红蛋白浓度即为丢失全血量。当计算得出的丢失全血量明显大于显性失血量时，提示患者存在隐性失血，然后通过体检、超声、穿刺抽血等确诊。如果计算丢失的全血量明显小于显性失血量，则提示患者血容量不足。
病例解析
病例1
男，50kg，术前血红蛋白（Hb）为95g/L，胸腹腔镜辅助下联合食管癌切除。术中显性失血ml，持续低血压，大量输液和输10个单位红细胞，Hb降至65g/L。
血红蛋白进出平衡计算：术前循环血量50×70=3.5L，Hb95g/L；术前Hb总量为95×3.5＝g；输入Hb总量为10u＝2L全血×/L＝g；术中现存Hb总量为65×3.5＝g；总失血量为＋－＝g/95＝3.7L。隐性失血为计算总失血量ml－显性失血量ml＝3ml（与术中在胸腔发现ml隐性失血相当）。血红蛋白进出平衡也可以帮助判断血容量不足。如出血ml，但没有补充血容量，血红蛋白就没有稀释，按公式计算就没有丢失任何全血，所以没有隐性失血时，Hb进出平衡还可以估算缺失的血容量。
病例2
男，73岁，50kg，美国麻醉医师协会（ASA）分级为Ⅱ级，行肝脏肿瘤切除术。麻醉诱导插管后Hb为g/L。术中出血较多，评估显性失血0ml。6小时输入晶体液0ml＋聚明胶肽注射液0ml，仍有低血压。泵注去甲肾上腺素剂量为0.05～0.1μg/（kg·min），血压80/50mmHg，心率75次/分，血红蛋白85g/L。
血红蛋白进出平衡计算：术前血红蛋白总量为50kg×70ml＝3.5L×g/L＝g，低血压时Hb总量为85g/L×3.5L＝g，血红蛋白丢失g，因此失血量为g/g/L＝0.9L＜0ml。此时判断为血容量严重不足，及时补充聚明胶肽注射液ml后，停止使用去甲肾上腺素泵注，血压由80/50mmHg升至/70mmHg。由于人工胶体液维持血容量的半衰期一般是2～3小时，因此使用人工胶体液补充血容量后还要警惕血容量下降和低血压的再次发生。
术中大失血的救治
术中出现大失血时，首先需要外科医师迅速有效止血，麻醉医师实施抗失血性休克的治疗。抗失血性休克治疗的目的就是恢复血液基本功能。血液主要有四大生理功能：运输功能，其中最主要的是运输氧气；凝血功能；维持内外环境稳定功能；免疫功能。大失血最主要的危害是损害血液的上述生理功能，因此大失血的治疗旨在恢复血液的生理功能。手术中，麻醉医师应该绝对保证血容量，合理输入红细胞，维持正常凝血功能，纠正水电解质平衡，而患者免疫功能在术中则无法快速改善。
术中大失血的救治原则 鉴于各血液成分对机体损伤的耐受性不同，刘进教授总结大失血的救治原则：“血容量万万岁，红细胞万岁，凝血功能千岁，内环境长命百岁”。出现大出血，首先应该补充血容量，因为机体对血容量丢失的耐受性最差；如果红细胞不足，血液携氧能力降低，机体缺氧，这时应该补充红细胞；最后还应该