感染性角膜病在世界范围内都是多发病。
在发展中国家、农业大国、温热地区都是高发病。
我国地处亚热带，各地发病率也很高。
这些都是晚期病例。面对这样的患者，大家怎么处理？
为什么会到了这个地步？
大部分原因是因为没有得到及时治疗。
或者治疗不当，其实只要早期治疗，大部分可以有很好的结果。
主要原因还是不能及时正确的诊断，不能早期诊断。
要诊断治疗感染性角膜病，应该知道有多少种感染性角膜病，这样诊治起来就比较有数。
国际上最多见得是单疱病*性角膜炎，herpessimplexkeratitis（HSK）。
我们国家最多的也是HSK。但是因为病程缓慢，可以控制，大家不太担心。
真菌性角膜炎最严重，也季节性高发。
细菌也是高发病种。
其它的感染不超过20％。
因此，大家只要能诊断出真菌、hsk、棘阿米巴、细菌，就可以控制90％以上感染性角膜炎。
当大家面对这样一个病例，如何诊断？
这也是大家面临的第一个问题。
实际上大家最希望的是一眼就可以诊断出来。
大家看这两组病例，有什么不同？
这是可以做到的，在很大程度上，那就是认症，要认识典型的病例特点。
将近有一半的病例具有典型特征。我们可以很容易的做出诊断，只要大家能掌握这些特征。
那些没有典型特征的，可以通过辅助检查和病史得到诊断。
只有不到10％的病例很难找出病因。
所以，下面我们复习一下各种疾病的典型特征。
前房积脓不是真菌性角膜炎的独有特点。
但是其积脓比较多，病灶小的时候，积脓也很多，而且粘稠。
免疫环，比较独有。
卫星灶和伪足也比较典型。
菌丝苔被，说明时间长。
真菌的特点是病灶比较干燥，结实，当然也有个别菌种会象细菌一样溶解角膜。
病程特点是发病相对缓慢，有外伤史。
还有个特点就是内皮斑。
这个比较重要。一是比较典型，二是可以作为判断是否能做板层角膜移植的依据。
如果有内皮斑了，肯定已经感染到内皮层了，只能做pkp。
（真菌的抗原性比较强，免疫反应会比较重，所以，真菌绝对不能用激素！万一用了，就会是灾难！真菌会迅速感染到赤道部，形成眼内炎。）
（我们做动物模型就是要结膜下打激素，否则不长。）
（对于真菌来说，免疫反应是利大于弊。可以帮助抑制感染扩散。）
依靠这些特点，大部分可以得到确诊。不能确诊的，可以辅助检查。
这个一看就认识，是HSK。已经形成斑痕了。
第二第三张，是点状、树枝状、地图状感染。都很典型。
但是最后一组不好判断，因为到了晚期，合并了其它感染。
对于hsk，应该进行科学分类。
1可以分为活动期和静止期。
静止期就是瘢痕形成，只能手术治疗。但可以反复发作。
活动期就分点状、树枝状、地图状，还有内皮炎。
2按部位，还有一种盘状角膜炎，也可以称为内皮型。主要是免疫损伤。
（实际上病*性角膜炎不单纯是hsk，还有风疹，麻疹，带状疱疹，腺病*等）。
穿孔那个应该是疱性角膜炎穿孔，有部分原因是hsk有关。
后面这三个是带状疱疹病*感染。
其特点与hsk不同。
树枝比较短粗，头部比较钝。
局部水肿比较严重，症状比hsk重。而且药物治疗起效慢。
这是麻疹，造成先天性粘连性白斑的主要原因。有时候形成冷溃疡，到了老年也有复发的。
角膜基质炎，有的也与病*感染有关，有的与结核感染有关。
这是沙眼血管翳，不是病*。
这就是盘状角膜炎，hsk内皮型，伴葡萄膜炎。
这个是hsk晚期病例，但是不好凭图像诊断，需要辅助检查。
HSK只有合并其它感染，或用了大量激素恶化，才不好诊断。
棘阿米巴是另一个严重的感染性疾病，发病率比hsk、真菌、细菌低的多。
但是，危害严重，也不是很少见，而且有治疗办法，因此，应该认识。
这是一个典型表现，环状。
大约50％有这个特征。
自从我在中眼发表了这个特点后，很多人才开始注意到，那时一下子很多人发现了阿米巴病例。
最后一张是术后复发的，也是环状浸润。
这张也是比较典型的另一个表现，浅基质层弥漫性浸润。
这个病例我们可以利用排除法诊断。
首先不象真菌，没有免疫环、前房积脓、卫星灶、伪足、内皮斑、菌丝苔被。
是不是细菌呢？下面再讲。
但是容易误诊为hsk。不过它没有树枝、地图。也没有反复发作。
这个要靠辅助检查，后面讲。
还有大约45％的患者有严重的偏头痛，或者放射痛。
另一个常见的感染是细菌，之所以放到最后，就是因为其特点不适很突出。
前面的真菌、病*、阿米巴都有典型的表现。
这是格兰氏阴性杆菌感染。（绿脓）
特点是发病迅速，角膜溶解性破坏。
大家可以看到，这么大病灶了，前房积脓很少。而且感染不深。
hsk显然不象。阿米巴也不象。有真菌的特点吗？
通过排除，初步判断不适以上诊断，所以考虑是细菌感染。
是格兰氏阳性菌感染。特点氏病灶局限，溃疡面凝固。
发病2天，戴ok镜。
（阿米巴最容易误诊为hsk，但如果有辅助检查方法，不应该误诊，后面要讲到）
这个很容易就排除hsk，阿米巴也不象，发病太迅速。真菌也不支持，这么大溃疡，没有积脓，也没有卫星灶和伪足。
阿米巴早期是干燥的，弥漫性浅层浸润，毛玻璃样，或环状。
这是绿脓杆菌感染。只是没有颜色。可以看到角膜溶解，发病太迅速了。
这个比较矛盾。
不那么迅速，病灶局限些，象阳性球菌。
但是病灶有溶解，怎么解释？
化验结果：阳性球菌，凝固酶阴性。
凝固酶如果阳性，就会是感染早固定，就象左边的培养皿，培养基固定了。
如果是阴性，就不凝固，所以角膜有溶解特点，有点象格兰氏阴性杆菌。
这些都需要培养后才能确诊。
这两幅图说明细菌感染特点不明显。
因此，我们在诊断上，需要排除法。
先排除真菌，再排除阿米巴、hsk。
都排除了，就是细菌的可能性大了。
细菌也有特点的，很少。
诺卡菌感染，烟圈样浸润。
不是阿米巴，阿米巴不会反应这么轻，这么透明。
丁安卡钠和庆大霉素有效。
总结以上，大部分感染都有特点，没有特点的，需要做辅助检查。
辅助检查一个是刮片，刮片染色和培养，对细菌最有效。另一个是共焦显微镜。对真菌、阿米巴最有效。