第二节有关手术技术及术中并发症的问题解答
小梁切除术的手术技术和其它问题解答part1
《图解青光眼手术操作与技巧》
八、结膜瓣在制作过程中撕裂怎么办？
以角膜缘为基底结膜瓣制作为例，结膜瓣组织不慎被撕裂或剪破多发生于如下情况：
①过度向前分离结膜瓣导致撕裂球结膜附着处；
②过多采用锐剪分离或剪除眼球筋膜组织时；
③结膜组织牵拉太多或用力过强，尤其是误用有齿镊时；
④结膜组织菲薄或既往有过炎症、外伤或手术史，以致与其下的巩膜组织粘连。
预防：术中尽量采用钝性分离，使用显微无齿镊或显微剪（尖端合拢起来）轻柔牵拉结膜组织并细心分离，分离后的结膜瓣应反折在角膜表面上并以湿棉片覆盖保护。
处理方法：
①如尚未制作巩膜瓣或进入前房，宜采用10-0尼龙缝线或可吸收缝线的圆形显微缝针作“8”字式或褥式缝合以便折叠小的裂孔，大的撕裂需作连续缝合；随后应将结膜切口向一侧扩大，并在离裂孔适当距离处作滤过手术切口。
②如已制备巩膜瓣或进入前房，如结膜裂孔较小且离巩膜瓣下角膜缘组织块切除口稍远仍可按上述方法直接缝合；如在结膜附着处撕裂或在巩膜瓣下角膜缘组织块切除口相应位置穿破，可把结膜自角膜缘环状切开，刮除切口前的角膜上皮，把拉下的结膜瓣直接缝合在刮去上皮的角膜面上；较大的结膜撕裂需将角巩膜切口、结膜裂孔及结膜切口缝合，并更换位置手术。
九、巩膜瓣剖切技巧有哪些？包括厚薄、大小和位置的选择
巩膜瓣剖切应在7~8倍手术显微镜下操作。在选定的手术区，通常在正上方（12点钟方位）或鼻上方，制作以角膜缘为基底、一定形状和厚度的巩膜瓣。先从两侧开始，用巩膜剖切刀沿标记的范围先做深达1/2厚度（或2/3厚度）、两个垂直角膜缘的切口，再做与角膜缘平行的巩膜切口，（图4-2-4A、B）。也可先从巩膜瓣后缘开始，先做与角膜缘平行的巩膜切口，依术者习惯操作。用显微无齿镊提起巩膜瓣一个后角向前进行层间剖切，刀刃须与巩膜床剖切面平行，刀尖必须自始至终可见。对于初学者，起瓣时往往切口偏浅，这没有太大关系，但著者建议此时可在起瓣部位原地多剖切几次，逐渐加深，直至深度达1/2厚度（或2/3厚度）时再开始向前进行层间剖切。
剖切时要仔细观察巩膜瓣下深层巩膜床上的解剖标志，前方应剖切到白色巩膜和灰蓝色小梁网带交界处前2.0mm，即相当于透明角膜内至少1.0mm处。图4-2-4C蓝箭头示意透明角膜与灰蓝色小梁网带交界处，绿箭头示意灰蓝色小梁网带与白色巩膜交界处（相当于Schlemm管走向）；蓝箭头往前是透明角膜区域，绿箭头往后是白色巩膜区域，蓝箭头与绿箭头之间则为灰蓝色小梁网带。一般剖切深度为2/3厚或更深时上述分界才比较清楚（图4-2-4C）。剖切1/3和1/2厚度时上述分界不甚明显（图4-2-4D）。
巩膜瓣的形状没有统一要求。有5mm×4mm，4mm×3mm，3mm×2mm，也有4mm×4mm、3mm×3mm、2mm×2mm的。形状也有长方形、正方形、形、三角形等。一般建议4mm×3mm梯形为佳。关于巩膜瓣的形状，目前尚无证据表明三角形瓣或方形瓣哪种更好。三角形瓣的优点是操作简便，剖切面积较小并容许在其顶端上仅用单针缝线缝合。该单针缝线术后如能通过激光断线松解或外置缝线拆除，则能起到类似全层巩膜滤过性手术的效果。
巩膜瓣剖切至顶端时，建议呈弧形（图4-2-E），当完成巩膜瓣下角膜缘组织块切除后缝合巩膜瓣时，两端的巩膜瓣能很好地覆盖巩膜瓣下角膜缘组织块切除口，更容易获得巩膜瓣相对水密缝合的效果。
关于哪种刀剖切巩膜瓣最好？很长时间以来，国内学者主要都是用“剃须刀片”做巩膜瓣，对初学者有一定的学习曲线。由于刀尖锐利，容易切穿组织。建议将持刀柄对着刀尖呈45°角处夹持，刀柄反转，刀尖和锐利的刀锋向上，刀身向下、“坐”在巩膜切口床上，利用刀尖剖切巩膜瓣，刀尖必须自始至终可见。这种方法，几乎不会发生巩膜切穿的情况（图4-2-4F）。也有学者喜欢用巩膜隧道刀做巩膜瓣，简捷、快速，但往往剖切的巩膜瓣偏薄。特制的铲形刀轻巧、刀身小、前端圆钝，操作十分方便（图4-2-4D、E）应该是目前最佳的巩膜剖切刀了。
图4-2-4巩膜瓣的制作
A、B：示意制作的巩膜瓣的大小和形状
C：剖切深度为2/3厚度时，可清晰地观察到巩膜床上三个解剖标志：蓝箭头往前是透明角膜区域，绿箭头往后是白色巩膜区域，蓝箭头与绿箭头之间则为灰蓝色小梁网带。蓝箭头方向所指为透明角膜与灰蓝色小梁网带交界处，绿箭头方向所指为灰蓝色小梁网带与白色巩膜交界处（相当于Schlemm管走向），在剖切到该部位时，该处往往出现少许坑洼且组织略带深褐色（红箭头示意）。可参考本节问题十七解答（参考图4-2-9A、B）
D：剖切1/3或1/2厚度时上述分界不甚明显
E：巩膜瓣剖切至顶端时，建议呈弧形为佳
F：示意用“剃须刀片”做巩膜瓣，建议刀尖和锐利的刀锋向上，刀身向下、“坐”在巩膜切口床上，利用刀尖剖切巩膜瓣
十、巩膜瓣制作为什么建议“宁大勿小、宁厚勿薄”？
小梁切除手术的一个原则是必须认识到巩膜瓣需要有足够的大小和厚度抵挡房水直接从前房大量流出。对初学者而言：“宁大勿小、宁厚勿薄”不失为一技巧。太小的瓣一般滤过量较大，“宁大”意思是稍大的巩膜瓣，可以弥补滤过过强的机会，更大巩膜瓣对合好的机会也更大。
关于厚度，有1/3、1/2厚度或2/3厚度。一般建议制作2/3厚度。太薄的巩膜瓣容易引起针孔漏水和容易穿破，对巩膜本身较薄且弹性较差的患者（如眼球增大、高度近视）尤为要注意，术毕前房形成欠佳，术后滤过过强、浅前房的几率增加。另外，巩膜瓣的厚度与术后眼压控制存在密切关系，较薄的巩膜瓣能提供较大的滤过量和较低的术后眼压。如闭角型青光眼建议制作稍厚巩膜瓣；年轻的开角型青光眼或正常眼压性青光眼建议制作稍薄的巩膜瓣。
总之，“宁大”、“宁厚”巩膜瓣，能有效减少滤过过强，针孔漏水，前房形成欠佳等发生率。参考本章第四节问题五第2点解答。
十一、为什么制作结膜、巩膜瓣时建议尽量不烧灼止血？
大多数初学者都被告知：“要对术野内的出血灶充分止血和冲洗，防止血液流入前房。由于它们可导致滤过道阻塞并促使成纤维细胞增殖，应认真检查有否活动性出血点存在，以避免巩膜瓣或结膜瓣下的血凝块形成”。著者认为，结膜下、巩膜面适当止血是必要的，但不一定要完全烧灼所有血管，尤其是制作巩膜瓣时。如果烧灼太厉害，尤其巩膜瓣边缘，组织会发生挛缩，巩膜瓣对合不良，不利于相对水密缝合。建议用“农村包围城市”的方法，先周边止血，逐渐向滤过区靠拢。滤过区止血应当轻柔，小心造成坑坑洼洼的局面。巩膜瓣边缘尽量不烧灼止血，可采用棉签、或使用蘸有少许肾上腺素的棉签压迫止血或者冲洗针滴水止血。如有条件，最好采用水下电凝止血。
十二、为什么术中要放置MMC，有的术后还要补充5-氟尿嘧啶（5-fU）？
小梁切除术后滤过道的纤维瘢痕化，是手术失败的主要原因。为防止术后滤过道过早的愈合，术中应用或术后补充抗代谢药是其手段之一。目前，MMC是临床上最有效、最方便、最确切的能显著减少术后瘢痕化反应的药物。参考下文问题十三解答。当术后早期发现滤过泡有瘢痕化倾向时，可以在滤过泡旁、或对侧（下方）结膜下注射一定浓度和剂量的5-FU，能挽救一部分濒临失败的滤过泡。
十三、如何放置MMC，原则和适应证是什么？
决定小梁切除手术成功的一个关键因素是术后滤过道创口愈合调控的问题。有许多的药物以不同机制调控这样一个复杂的病理生理过程。由于抗代谢药物在结构上与核酸相似，能竞争性干扰DNA、RNA、蛋白合成或细胞分裂，非特异性抑制代谢活跃的成纤维细胞增生，因而能在伤口愈合过程中抑制成纤维细胞增殖，减少瘢痕化和延缓瘢痕化进程。大量的证据已经证实，应用抗代谢药物能有效提高手术成功率。目前最常用的抗代谢药物有5-FU和MMC。
应用抗代谢药物的原则是：规范化、合理化、个性化使用抗代谢药！
放置抗代谢药物的适应证是：主要用于难治性青光眼。其他非难治性青光眼的应用，可依据个人经验、患者自身情况选择应用。抗代谢药物的应用目前仍然需要个性化。抗代谢药物放置浓度、时间、位置都需根据患者年龄、性别、种族、疾病严重程度等个性化处理，尚无明确的标准。以下著者归纳的建议仅供参考：
1.越年轻（年龄越小），则应用的浓度应越高，时间越长。反之亦然。
2.结膜下Tenon囊组织越厚、瘢痕越多、充血越明显（血管粗大密集），则应用的浓度越高，时间越长。反之亦然。
3.瘢痕化风险越高者（主要指各种难治性青光眼，如新生血管性青光眼、ICE综合征继发性青光眼等），则应用的浓度越高，时间越长。反之亦然。
4.患者的自身情况，如皮肤黝黑、精瘦、瘢痕体质者，则应用的浓度越高，时间越长。反之亦然。临床工作中发现，体型精瘦者，瘢痕化反应比体胖者强烈；结膜薄者，巩膜瓣的愈合似乎更快。
5.MMC的用法将浸泡一定浓度（一般0.2~0.4mg/ml，2mg/瓶，用10ml、8ml、6ml、5mlBSS溶解，浓度分别为0.2mg/ml0.25mg/ml、0.33mg/ml、0.4mg/ml）MMC的消*海绵块或棉片，置于结膜瓣下方（结膜与巩膜之间）或巩膜瓣下，一定时间后（约1~5分钟），用约~mlBSS反复冲洗残留药液。
消*海绵块或棉片的大小、放置的时间、位置，应根据患者的个体情况包括年龄、疾病类型、结膜下Tenon囊组织的厚薄等情况综合评价后个性化使用。
举例：
一般情况下，可选择0.25mg/ml，2~3分钟；
年轻患者，可以0.33mg/ml甚至0.4mg/ml，5分钟；
年长者、结膜下组织薄者，可以选择低浓度0.2mg/ml、1~2分钟。
浓度与时间的选择需要临床经验的积累，如浓度太低，抑制瘢痕化作用不足；浓度太高或时间太长，容易导致术后一系列的并发症（见本章第三节）。因此建议通过长期追踪随访滤过泡的变化不断总结经验。
6.放置的部位置于结膜瓣下方（结膜与巩膜之间）；结膜薄者可仅放置在巩膜瓣下，或仅让MMC棉片敷贴于巩膜面上（结膜瓣掀起或提起）。另外，巩膜瓣上方不建议放置，保留一个赦免区，减少术后滤过区局限性薄壁、苍白泡发生。见图4-2-5。
7.放置棉片的大小若放置在巩膜瓣下，大小与巩膜瓣相同；放置在结膜和巩膜瓣下，建议比巩膜瓣大些范围。高危瘢痕化患者，放置的范围应略大。见图4-2-5。
8.应用MMC的患者，尽量采用以角膜缘为基底的高位结膜瓣。术中不慎撕裂球结膜或穿破巩膜时，原则上应避免使用它；以穹窿部为基底结膜瓣的MMC放置要十分注意一些细节。见图4-2-5。
图4-2-5MMC的放置
A：示意放置MMC的部位为结膜瓣下方（红色示意）
B：示意放置的部位为结膜瓣下和巩膜瓣下（蓝色示意，绿色框示意巩膜瓣大小）
C、D：以角膜缘为基底的结膜瓣应用时，巩膜瓣上的结膜下没有放置MMC（绿箭头）
E～H：穹窿部为基底的结膜瓣应用时，MMC棉片远离角膜缘（蓝箭头），结膜游离边缘不接触MMC棉片（被镊子夹起），巩膜瓣上亦没有放置MMC棉片（绿箭头）
9.使用MMC时，要注意保护角膜，浸泡药液的海绵或棉片大小适度，避免造成结膜伤口边缘与药棉接触并导致伤口愈合不良，这一点对穹窿部为基底的结膜瓣应用时尤其重要。
10.国外最新的研究推荐抗代谢药物用于所有小梁切除术；并认为调整药物浓度要比调整使用时间更有效，原因是基于药动学研究的结果，显示抗代谢药物在3分钟时吸收量达到最大。他们的用药方案为：瘢痕化高危患者，采用高浓度至0.5mg/ml，瘢痕化低危患者，采用低浓度0.2mg/ml，时间统一都是3分钟。目前国内仍然多是采用棉片浸泡MMC方法，大小可随意裁剪。国外多采用大小固定的海绵片，对放置的范围大小把握较好。
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